干燥综合征的治疗原则、方法与预后(下)

By admin at 2019-12-30 • 0人收藏 • 118人看过

原发性干燥综合征的治疗方法


1. 对症治疗

 

口腔干燥症:


对于干燥综合征患者而言,减轻口干较为重要,人工涎液的效果很不理想,实用的措施是保持口腔清洁,勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染的可能,并且停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的一系列药物如阿托品等(详见本公众号关于药源性口干症的内容)。人工涎液有多种制剂,含羧甲基纤维素、黏液素(mucin)、聚丙烯酸(polyacrylic acid)、黄胶原(xanthan)或亚麻仁聚多糖(linseed polysacchride)等成分。人工涎液作用时问短,口感较差,oralbalance是胶状物,作用时间较长,一般在夜间使用。另外患者还可以使用含氟的漱口液漱口,以减少齲齿的发生。

 

干燥性角结膜炎:


使用人工泪液滴眼可以减轻眼干的症状,预防角膜损伤,减少眼部并发症。人工泪液,有多种非处方制剂,黏度不同,有的含有透明质酸。应鼓励患者根据自己的情况使用,最大限度地缓解症状。另外,在夜间患者还可以使用含甲基纤维素的润滑眼膏,以保护角、结膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼,此护理方式暂时不适用于中国患者,目前没有足够证据,可操作性也较低。值得警惕的是,若使用含有皮质激素的眼药水,则对眼干疗效不佳,且反而能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔,故也不宜应用。某些药物如利尿剂、抗高血压药、雷公藤可以加重口、眼干燥,应尽量避免使用(详见本公众号关于药源性口干症的内容)。

 

肾小管酸中毒合并低钾血症:


钾盐的代替疗法用于肾小管酸中毒合并有低钾血症者,有低血钾性瘫痪者宜静脉补充氯化钾,缓解期可口服枸橼酸钾或缓释钾片,大部分患者需终身服用。多数患者低血钾纠正后,尚可正常生活和工作。

 

肌肉、关节痛:


可用非甾体抗炎镇痛药,如布洛芬、吲哚美辛等治疗,由于侵蚀性关节病变罕见,所以没有必要常规使用改善疾病的抗风湿药物,但羟氯喹6~7mg每kg体重/天,每天最大剂量≤400mg,可用于缓解pSS患者的疲劳、关节痛和肌痛等症状,在少见的情况下,可能需要短程使用小剂量糖皮质激素(例如泼尼松5~10mg/天)以缓解关节剧痛等症状。

 

2. 改善外分泌腺体功能的治疗(毛果芸香碱片

 

当使用涎液或泪液替代治疗效果不满意时,可使用毒蕈碱胆碱能受体(muscarinic receptors)激动剂刺激外分泌腺分泌。目前常用的药物有毛果芸香碱(商品名:浦津,硝酸毛果芸香碱片)和cevimeline(目前国内未上市,尚无中文名称),上述两种药物均为美国FDA批准治疗干燥综合征引起的口干症的药物,毛果芸香碱片在亚洲多个国家和地区,包括日本、台湾等地上市,临床应用多年,服用较为方便,效果可靠,不良反应轻微可耐受。毛果芸香碱是乙酰胆碱类似物,可刺激胆碱能受体,对M3受体作用较强。毛果芸香碱5mg,每且3次(每日剂量10~20mg)可以增加证液流率。不良反应包括出汗、频繁排尿、肠激惹,对消化道溃疡、哮喘和闭角型青光眼的患者禁用。在临床使用的剂量范围内,患者的不良反应并不多,耐受性良好。Cevimeline较毛果芸香碱更特异地作用于外分泌腺体中的M3受体。 Cevimeline 20~-30mg,每日3次,治疗SS的口、眼干燥症效果良好,不良反应与毛果芸香碱相似。此外,环戊硫酮片(正瑞)溴已新片(必嗽平)和盐酸氨溴索片(沐舒坦)等也可以增加外分泌腺的分泌功能。

 

3. 免疫抑制和免疫调节治疗


系统损害者应根据受损器官及严重程度进行相应治疗。对于有重要脏器受累的患者,应使用糖皮质激素治疗,对于病情进展迅速者,可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。


pSS疾病早期以B细胞增生为主,因此高免疫球蛋白血症是pSS免疫学异常的一个重要特点,pSS中高免疫球蛋白血症常提示疾病可能处在活动进展期,所以很多医师认为对于高免疫球蛋白血症,而无系统损伤的患者同样应给予全身积极的免疫抑制治疗,包括糖皮质激素和免疫抑制剂的治疗,以免疾病进展出现系统受损。但是血清免疫球蛋白达到什么样的水平才给予治疗无法达成一致。

 

糖皮质激素:


对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞减少尤其是血小板减低、肌炎等要给予糖皮质激素治疗,糖皮质激素剂量应根据病情轻重决定,剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。肾小管酸中毒的患者主要是替代疗法,但是如果是新发病例,或者是肾脏病理显示为小管及其周围以炎性病变为主的,也可以考虑激素疗法或加免疫抑制剂的治疗,以泼尼松为例剂量0.5~1mg每kg体重/天。

 

羟氯喹:


羟氯喹200~400mg/天(6-7 mg每kg体重/天),可以降低SS患者免疫球蛋白水平。在一些研究中也可以改善涎腺功能。根据目前的临床资料,当患者除口眼干的症状外,还出现关节肌肉疼痛、乏力以及低热等全身症状时,羟氯喹是一个合理的治疗选择。

 

其他免疫抑制剂和免疫调节剂:


对合并有重要脏器损害者,宜在应用糖皮质激素的同时加用免疫抑制剂,常用的免疫抑制剂包括甲氨蝶呤0.2~0.3 mg每kg体重/周,硫唑嘌呤1-2mg每kg体重/天,环孢素2.5~5 mg每kg体重/天,环磷酰胺1~2mg每kg体重/天或按体表面积0.5~1g每㎡/4周,其中环磷酰胺最常用。对于出现神经系统受累或血小板减少的患者可静脉用大剂量免疫球蛋白(IVIG)0.4g每kg体重/天,连用3~5天,需要时可以重复使用。如果出现由pSS导致的中枢神经系统病变,应该采用大剂量糖皮质激素静脉冲击治疗,同时应用环磷酰胺。对于合并原发性胆汁性肝硬化的患者,应使用熊去氧胆酸治疗。

 

除上述治疗外,局部用环孢素乳化剂滴眼和口腔含服小剂量干扰素,口干和眼干症状均有缓解,而没有出现明显的不良反应,目前国内尚未得到应用,需要进一步研究。

 

4. 生物制剂

 

自身反应性B细胞的异常激活是SS发病的重要因素之。目前有越来越多的临床试验表明,使用抗CD20和抗CD22抗体进行B细胞清除治疗可以改善SS病情。


利妥昔单抗(rituximab,美罗华,抗CD20单克隆抗体)最早被用于B细胞淋巴瘤的治疗,后在自身免疫病治疗中也取得了一定的疗效。它对pSS常规治疗效果不佳的患者,且有严重的关节炎、严重的血细胞减少、周围神经病变以及相关的淋巴瘤均有较好的疗效。研究报道,利妥昔单抗375mg/㎡,每周1次治疗SS患者,12周后患者主观症状显著缓解,涎腺有残余功能的患者涎液流率也有明显增加。SS患者使用利妥昔单抗发生血清病样不良反应的概率较高,同时使用较大剂量的糖皮质激素有可能减少这种不良反应的发生。


利妥昔单抗能否最终改变SS病程,消除SS外分泌腺体中的异常免疫反应,还需要更长时间、更大样本的观察。根据SS发病机制,有针对性地采用新的生物制剂、免疫治疗以及基因治疗,将为SS的洽疗带来希望。

 

干燥综合征的预后

 

本病预后较好,有内脏损害者经恰当治疗后,大多可以控制病情达到缓解,但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较

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